Offerte aanvraag autoverzekering

Via onderstaand formulier kan u een offerte aanvraag voor uw autoverzekering indienen.
Gelieve alle velden zo correct mogelijk in te vullen aub. Bedankt!

1. PERSOONLIJKE GEGEVENS
Titel (*) Voornaam (*) Naam (*) Bedrijf Straat + nr (*) Postcode (*) Woonplaats (*) Burgerlijke staat (*) Geboortedatum (*)
Datum behalen rijbewijs (*)
Aantal ongevallen gedurende laatste 3 jaar (*) In fout: In omnium: Aantal ongevallen gedurende laatste 5 jaar (*) In fout: In omnium: Bent u reeds opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? (*) Telefoon (*) E-mail (*)
2. TWEEDE BESTUURDER

Er zal een tweede bestuurder gebruik maken van dit voertuig
Samenwonende partner in bezit van rijbewijs dient hier steeds te worden vermeld.

3. KENMERKEN VAN HET VOERTUIG
Type voertuig (*) Brandstof (*) Gebruik van het voertuig (*) Merk en model (*) Vermogen - Kw (*) Vermogen - CC (*) Datum eerste ingebruikname (*)
Ik rijd minder dan 10.000 km per jaar
4. GEWENSTE WAARBORGEN
Burgerlijke aansprakelijkheid (*) Rechtsbijstand Pechverhelping Mini omnium (brand, natuurkrachten, aanrijding dieren, glasbreuk)
Kleine omnium (brand, diefstal, natuurkrachten, aanrijding dieren, glasbreuk)
Volledige omnium
Bestuurdersverzekering
5. ANDERE
Vraag of opmerking Controlevraag: 23 + 0 = ? (*) Deze eenvoudige wiskundige vraag controleert of je geen SPAM-robot bent.
Vul gewoonweg het resultaat van de optelling in. Voorbeeld: 1 + 3 = 4
Ik wens in te schrijven voor de nieuwsbrief.